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Prontuário eletrônico: o que é, vantagens e como aderir?

05/07/2022

O prontuário eletrônico é a versão digital do documento em papel, e por fazer parte de uma tendência em saúde, é importante conhecer melhor sobre o seu funcionamento.

Não há dúvidas sobre a importância da tecnologia como forma de proporcionar mais eficiência e segurança aos serviços de saúde, bem como para a qualidade no diagnóstico dos pacientes. Entre as ferramentas utilizadas e que têm gerado uma série de benefícios, está o prontuário eletrônico do paciente.

Isso porque se trata de um formato digital do prontuário físico, conferindo mais agilidade para as rotinas de hospitais, clínicas e consultórios. Pensando nisso, elaboramos este artigo para explicar o que é o prontuário eletrônico, para que serve, como funciona, vantagens e demais informações sobre o assunto. Confira!

O que é um prontuário eletrônico?

O prontuário eletrônico é um mecanismo criado para modernizar o acesso às informações e ao histórico de saúde de um paciente. Ele tem como base o especificado pelo Conselho Federal de Medicina a respeito de prontuário e dados clínicos do indivíduo.

Dessa forma, serve para aproximar a área da saúde da transformação digital, da mesma forma que ocorre com outras ferramentas, especialmente com as novas ideias desenvolvidas pelas health techs.

Além disso, contribui para simplificar o dia a dia dos estabelecimentos, quando falamos das informações dos pacientes, bem como contribuir para que o profissional se adeque aos aspectos mais relevantes para se tornar um médico do futuro.

Como funciona o prontuário eletrônico?

O prontuário eletrônico armazena os registros médicos de um indivíduo, com dados que vão desde o nascimento até o óbito. Essas informações devem ser disponibilizadas quando requeridas pelo próprio paciente ou pelo representante legal.

Os prontuários tradicionais são feitos em papel, o que dificulta o acesso e o acompanhamento. Além disso, há risco de sofrer danos físicos, como molhar, rasgar e apagar, por exemplo, comprometendo registros importantes sobre as pessoas.

Quais são as vantagens do prontuário eletrônico?

O prontuário eletrônico proporciona diversos benefícios. Veja os principais!

Integração das informações

O prontuário digital permite a integração de todos os dados do paciente, como:

  • cadastro;
  • prescrições;
  • exames;
  • consultas com especialistas;
  • datas dos atendimentos, entre outros.

Essas informações podem ser integradas com vários setores e equipes. Dessa forma, os diagnósticos são feitos com base no histórico, tornando-se mais precisos. A instituição também consegue ter atualizações em tempo real, o que faz com que os processos sejam mais organizados.

Diminuição do uso de papel

Como vimos, os registros feitos em papel nem sempre apresentam a segurança necessária. Já por meio de um prontuário eletrônico, a unidade de saúde reduz os gastos e ainda moderniza o armazenamento dos documentos, o que aumenta a vida útil.

Redução de erros

A rotina dos médicos e demais profissionais de saúde é muito corrida. Sendo assim, erros nos registros podem acontecer e, com isso, atrasar o atendimento. Em casos mais graves, pode comprometer a saúde dos pacientes.

Então, outra vantagem do prontuário é o formato digital, o que elimina problemas provocados por letras ilegíveis e simplifica a consulta aos dados.

Facilita o acesso aos dados do paciente

Com os dados inseridos no meio virtual, é possível acessá-los de qualquer lugar, seja em um sistema interno, seja na nuvem. Isso proporciona agilidade no atendimento e diagnóstico dos pacientes.

Além disso, todos os medicamentos e exames ficam previamente cadastrados, o que leva a uma prescrição eficiente e rápida, conforme a doença e as demandas do usuário, para se chegar ao resultado desejado.

Segurança dos dados

Os dados dispostos em cada prontuário médico eletrônico ficam mais seguros, tendo em vista que as falhas humanas são menores e a plataforma apresenta mecanismos de defesa modernos e atuais.

Simplificação do controle epidemiológico

Além de simplificar o arquivamento e o acesso dos dados dos pacientes atendidos, o prontuário eletrônico facilita o processo de análise de atendimentos e diagnósticos. Assim, colabora para o controle epidemiológico de uma região.

Isso ocorre pelo fato de que o sistema usa filtros, e permite aos pacientes ser classificados por doenças e região, por exemplo, auxiliando a identificação de eventuais epidemias.

Existe alguma lei que regulamenta o prontuário eletrônico?

No Brasil, a regulamentação do prontuário eletrônico foi estabelecida em 2002, por meio da Resolução Nº 1638, determinada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). A norma cria padrões e regras técnicas para a utilização desses sistemas, estipulando diretrizes de confidencialidade, segurança e políticas de privacidade.

Quais são os itens obrigatórios em um prontuário eletrônico?

É fundamental entender quais informações não podem faltar no prontuário eletrônico. A seguir, veja quais são!

Identificação do paciente

Informações pessoais, histórico de consultas, diagnósticos, medicamentos administrados e alergias precisam ser acessíveis no prontuário eletrônico. A estruturação deve ser fácil de entender, possibilitando algumas ações, como o acesso ou o envio de dados.

Exames

Os exames ambém precisam ser disponibilizados no formato digital do prontuário, sejam eles laboratoriais, sejam de imagem. É necessário manter um registro para que os profissionais da saúde possam avaliar o histórico do paciente, identificando doenças e causas.

Evolução do paciente

Uma das finalidades do prontuário eletrônico é possibilitar que o médico e o paciente monitorem a evolução, principalmente, diante de tratamentos ou mesmo em casos de internação. Essas informações devem estar organizadas, contendo rotinas prescritas pela equipe, com o intuito de simplificar o acompanhamento do indivíduo por diferentes profissionais.

Hipóteses diagnósticas

É necessário que a ferramenta escolhida pela unidade de saúde permita a inserção de hipóteses diagnósticas que colaborem com os envolvidos para uma conclusão precisa. Isso é algo muito comum na área médica, e o sistema eletrônico precisa potencializar essa fase.

Diagnósticos definitivos

Outro ponto é que o prontuário eletrônico deve conter os diagnósticos definitivos para fundamentar tratamentos, prescrições e demais decisões.

Tratamentos

É fundamental que o sistema mantenha um registro preciso dos tratamentos feitos pelos pacientes. Observações, anotações e rotinas devem estar presentes de maneira, clara, completa e simples de entender. Assim, é possível fazer um mapeamento eficaz do histórico do indivíduo, de maneira muito mais completa.

Motivos de alta, transferência ou óbito

O sistema do prontuário eletrônico também precisa apontar as causas das principais movimentações do paciente no ambiente hospitalar, como altas de internações, transferências de unidade de saúde ou motivos do óbito.

Entendeu melhor sobre o prontuário eletrônico? Como pudemos perceber, é uma ferramenta importante para conferir segurança, agilidade e qualidade aos serviços médicos, proporcionando vantagens significativas para profissionais de saúde e paciente.

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